Задержка натрия в результате нарушения экскреции его почками ведет к увеличению объема внеклеточной жидкости (ОВКЖ) и повышению артериального давления. Кроме того, часто наблюдается повышение периферического сосудистого сопротивления, реже — увеличение сердечного выброса.

Задержка натрия и жидкости играет центральную роль в патогенезе почечной паренхиматозной гипертензии. Выдвинуто предположение, что в патогенезе натрийчувствительных гипертензий играет роль эндогенный дигиталисподобный фактор (ДПФ). В норме он высвобождается в ответ на увеличение ОВКЖ и уменьшает реабсорбцию натрия, угнетая клеточную N, К-АТФазу подобно дигиталису. В то же время, угнетая N, К-АТФазу гладких мышц сосудов, он вызывает повышение их тонуса и как следствие — рост периферического сосудистого сопротивления. При заболеваниях почек, особенно сопровождающихся хронической почечной недостаточностью (ХПН), активность ДПФ увеличивается.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) по крайней мере частично ответственна за развитие гипертензии. Работы, посвященные изучению роли ренина в генезе артериальной гипертензии, подтвердили, что он является одним из важнейших почечных факторов, участвующих в регуляции артериального давления, однако сам по себе не обладает прессорными свойствами. Это протеолитический фермент, который при взаимодействии с а-2-глобулином (ангиотензиногеном или гипертензиногеном), синтезирующимся в печени и всегда содержащимся в плазме крови, приводит к образованию ангиотензина I (AI). Последний, также не обладая вазопрессорной активностью, под воздействием специфического фермента дис-пептидилкарбоксипептидазы быстро превращается в ангиотензин II (AII), который является наиболее мощным из всех известных прессорных факторов. Ангиотензин II — вещество очень неустойчивое, быстро разрушается ангиотензиназами. Сосудосуживающее влияние он оказывает путем непосредственного воздействия на гладкую мускулатуру артерий и артериол. У пациентов с гипертензией и почечной недостаточностью активность ренина и концентрация ангиотензина-II в плазме повышена и коррелирует с тяжестью гипертензии. Есть данные, что ангиотензин-II вызывает более выраженную констрикцию эфферентных артериол по сравнению с афферентными, что усиливает реабсорбцию натрия, к тому же он непосредственно стимулирует реабсорбцию натрия в проксимальных почечных канальцах.

AII оказывает не только непосредственное вазопрессорное действие на периферические сосуды, но и (что особенно важно) стимулирует клетками гломерулярной зоны коры надпочечников секрецию альдостерона. Последний, как известно, обладает способностью задерживать в организме в избыточном количестве натрий, блокируя все пути его выведения из организма, особенно с мочой.

Альдостерон регулирует факультативную реабсорбцию натрия в дистальных отделах почечных канальцев. А главное, он способствует перераспределению натрия из внеклеточной жидкости внутрь клеток в результате повышения проницаемости клеточных мембран, в том числе и гладкомышечных волокон стенок периферических артерий. В связи с этим концентрация натрия в них существенно возрастает. Поскольку ион натрия обладает гидрофильными свойствами, то он вслед за собой привлекает в избыточном количестве и воду. При этом происходит набухание сосудистой стенки и сужение просвета сосудов, что сопровождается повышением сопротивления току крови в них и увеличением диастолического артериального давления. Кроме того, задержка натрия в сосудистой стенке артерий повышает чувствительность заложенных в них нервных рецепторов к циркулирующим в плазме крови прессорным веществам (ангиотензин II, катехоламины) далее при незначительном увеличении их концентрации. Все это способствует еще большему усилению сосудистого тонуса, в результате чего повышается артериальное давление и возникает гипертензия.

Пусковым механизмом является усиление выработки ренина эпителиоидными клетками ЮГА. Секреция ренина стимулируется многими факторами, среди них наиболее важным и мощным считают снижение уровня перфузионного давления, т.е. падение объема циркулирующей крови в почечных сосудах, уменьшение пульсовой волны и напряжения стенок приносящих клубочковых артериол. Эти изменения кровотока воспринимаются барорецепторами юкстагломерулярного аппарата, и в ответ его эпителиоидные клетки усиленно образуют ренин.

Секреция ренина существенно возрастает и в результате повышения тонуса симпатической нервной системы, мелкие веточки которой достигают зоны ренинобразующих эпителиоидных клеток ЮГА. В регуляции активности ренина большую роль играют клетки плотного пятна ЮГА, способные улавливать уровень концентрации натрия в жидкости дистальных отделов канальцев и передавать информацию об этом эпителиоидным клеткам, которые при повышенной концентрации натрия в канальцевой жидкости реагируют уменьшением образования ренина, а при пониженной — усилением секреции ренина.

Уровень ренина при разных формах артериальной гипертензии неодинаков. Активность его может значительно повышаться, находиться в пределах нормы или понижаться. В связи с этим выделяют гипер-, нормо- и гипоренинные гипертензии (Е.Е. Гогин с соавт., 1978, 1983; М.С. Кушаковский, 1982, И.И. Исаков, 1983). Наиболее типичный вариант гиперренинных гипертензий — вазоренальная гипертензия, экспериментальной моделью которой является гипертензия Гольдблатта, а гипоренинных — минералокортикоидные синдромы, в частности первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна).

Видео

Депрессорная функция свойственна мозговому веществу почки. К депрессорным веществам мозгового вещества почки относятся кинины (брадикининоген и брадикинин) и калликреин (основной представитель кининов). Эти вещества в целом и образуют калликреин-кининовую систему, обладающую депрессорными свойствами. Концентрация этих веществ в крови больных в начальной стадии артериальной гипертензии существенно возрастает, что рассматривается как компенсаторная реакция организма на повышение активности прессорных веществ и прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. По мере прогрессирования гипертензии компенсаторные депрессорные возможности почек истощаются и начинают преобладать прессорные вещества. В результате гипертензия становится более высокой и стойкой. Кинины разрушаются под влиянием фермента кининазы в основном (до 80 %) в легких.

Среди депрессорных почечных факторов, предотвращающих в частности развитие ренопривной гипертензии, важная роль принадлежит почечным простогландинам серии А и Е (ПГА и ПГЕ).

Почечные сосудорасширяющие простагландины (Е2 и I2) оказывают разнообразное влияние на почки: вызывают дилатацию их сосудов, релаксацию мезангиальных клеток, модулируют почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, экскрецию натрия и воды. По-видимому, они противодействуют действию ангиотензина-II и других прессорных соединений. Поэтому нарушение их синтеза в почках может играть роль в развитии почечной гипертензии. Местом их образования являются интерстициальные клетки мозгового вещества почки. Наибольшее значение в регуляции артериального давления имеет простогландин А, который обладает способностью расширять сосуды, особенно почечные, усиливает почечный кровоток, что связывают со свойственным ему выраженным натрийуретическим эффектом.

Благодаря этому свойству он активно выводит избыток натрия из организма, в том числе и из гладкомышечных волокон стенок артерий, уменьшая тем самым их набухание и понижая чувствительность к вазопрессорным веществам. В результате увеличивается просвет сосудов, снижается их тонус и общее периферическое сопротивление. Все это и приводит к падению артериального давления. Поэтому простогландин А рассматривается как антагонист ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Причем его натрийуретическое действие превосходит аналогичный эффект салуретиков.

Биосинтез простогландинов стимулируют ангиотензин II, ишемия почки, а-адренергические стимуляторы и брадикинин, а подавляют — нестероидные противовоспалительные средства, а также АКТГ, дексазон, преднизолон (А.А. Некрасова, 1976; И.М. Кутырина, 1984; М.Дж. Дан, 1984 и др.).

Теоретически повышенная активность симпатической нервной системы (СНС) также может вносить свой вклад в развитие почечной гипертензии. Уровень норадреналина имеет тенденцию к повышению при ХПН или почечной гипертензии.

В патогенезе артериальной гипертензии большое значение имеет понижение способности почек вырабатывать сосудорасширяющие простогландины А и Е. В начальной стадии симптоматических гипертензий и гипертонической болезни в плазме крови обнаруживается повышенная концентрация простогландинов А и Е, что рассматривается как компенсаторная реакция, направленная на нейтрализацию повышенной активности симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

При длительном течении гипертонической болезни в стадии появления и нарастания артериолосклероза почек, а также у больных хроническими почечными заболеваниями по мере гибели и уменьшения почечной, главным образом интерстициальной, ткани нарастает снижение секреции простогландинов и прогрессирует истощение депрессорной функции почек, чем объясняется развитие в этот период стабильного и высокого уровня гипертензии.

Идентифицированы сильные сосудосуживающие вещества — эндотелины. Они влияют на основные процессы в почках. Хотя повышение сосудистого сопротивления, вызываемое эндотелинами, может вести к гипертензии, взаимоотношения между концентрацией этих веществ в плазме и системным артериальным давлением обнаружено не было. С другой стороны, эндотелины действуют локально, и системные взаимоотношения маловероятны. Поэтому сейчас все же принято считать, что эндотелины могут участвовать в развитии почечной гипертензии. Эндотелиальный релаксирующий фактор — ЭРФ (оксид азота) — эндогенный вазодилататор, вырабатываемый эндотелиальными клетками. Снижение синтеза NО также может играть роль в развитии гипертензии. У пациентов с уремией обнаруживаются повышенные концентрации ингибиторов NО-синтазы в крови.

Mackenzie и соавторы высказали мнение, что предрасположенность к развитию гипертензии и повреждению почек обусловлена количеством функционирующих нефронов при рождении (малое их количество способствует нефросклерозу).

Общепризнано, что среди причин симптоматической почечной гипертензии первое место занимает диффузный гломерулонефрит, второе — хронический пиелонефрит, а третье — вазоренальная гипертензия. Кроме того, артериальная гипертензия может возникнуть вследствие поражения почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия), узелковом периартериите, ревматоидном артрите, диабетическом гломерулосклерозе, нефропатии беременных, амилоидозе почек, мочекаменной болезни, аномалии развития почек (поликистоз, гипо- и дисплазия почек, подковообразная почка), мочевых путей (стриктура мочеточника, гидроуретер и др.).

Классификация
В клинической практике широко используется классификация, согласно которой все ренальные гипертензии делятся на три основные группы.

Первую группу составляют паренхиматозные, или ренопаренхимные, гипертензии, которые возникают в результате одно- или двустороннего поражения почечной паренхимы, в основном диффузного характера (гломерулонефрит, пиелонефрит, нефропатия беременных, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз, нефропатии при диффузных заболеваниях соединительной ткани и др.).

Во вторую группу включены вазоренальные, или реноваскулярные, гипертензии, связанные с поражением (сужением) почечных сосудов различного генеза (врожденное сужение, сужение вследствие атеросклероза, фибромускулярной дисплазии, сдавление извне и т.п.).

Третью группу составляют смешанные гипертензии. Их возникновение связано как с поражением самой почечной ткани, так и с нарушением проходимости сосудов почек (нефроптоз, опухоли и кисты почек, сочетание врожденных аномалий почек и их сосудов и др.).

Степень выраженности почечной артериальной гипертензии и ее стабильность могут быть различными и зависят от многих причин: нозологической формы заболевания и длительности его течения, активности и распространенности патологического процесса в почках, а также от состояния функции почек. Известно, что во время появления и особенно при прогрессировании хронической почечной недостаточности независимо от заболевания, приведшего к ее возникновению, как правило, присоединяется артериальная гипертензия. В тяжелых случаях хронической почечной недостаточности развивается синдром злокачественной гипертензии, который нередко приводит к тяжелым осложнениям и может быть причиной летального исхода. В свою очередь высокий и стабильный уровень артериальной гипертензии ускоряет развитие хронической почечной недостаточности и ухудшает прогноз заболевания, вызвавшего ХПН.

В отличие от гипертонической болезни почечные гипертензии значительно чаще приобретают злокачественные течения, которые в 25 % случаев встречаются при реноваскулярной гипертензии, реже у больных хроническим пиелонефритом (в 12,2 %) и хроническим гломерулонефритом (в 11,5 % случаев). При гипертонической болезни синдром злокачественной гипертензии встречается лишь в 0,1—0,19 % случаев.

По величине и стойкости артериального давления, степени гипертрофии левого желудочка, характеру и выраженности изменений сосудов глазного дна выделяют четыре формы симптоматической гипертензии, в том числе и почечной.

1. Транзиторная гипертензия — повышение артериального давления носит нестойкий характер, непостоянно отсутствуют изменения со стороны глазного дна, а гипертрофия левого желудочка сердца практически не выявляется.
2. Лабильная гипертензия — характеризуется умеренным и нестойким повышением артериального давления, которое, однако, без гипотензивной терапии не нормализуется. Отмечается небольшая гипертрофия левого желудочка сердца и сужение сосудов глазного дна.
3. Стабильная гипертензия — артериальное давление высокое и стойкое, гипертрофия сердца и изменения сосудов глазного дна достигает значительной степени (ангиоретинопатия I и II степени).
4. Злокачественная гипертензия — артериальное давление стабильное и резко повышено, особенно диастолическое, превышающее 120—130 мм рт. ст. и достигающее иногда 170—190 мм рт. ст. Для этой формы свойственны острое начало, быстрое прогрессирование, развитие тяжелых осложнений со стороны сосудов мозга, сердца, глазного дна, обусловливающих обычно неблагоприятный прогноз.

Лечение
Лечение артериальной гипертензии замедляет прогрессирование повреждения почек при разных их заболеваниях. Поэтому сохранение функции почек — важнейшая цель, преследуемая при раннем выявлении гипертензии и ее лечении. Основными компонентами эффективной гипотензивной терапии у пациентов с заболеваниями почек являются ограничение натрия и прием диуретиков. Потребление натрия следует ограничить до 2 г в день. Это тот минимум, которого можно достичь в амбулаторных условиях. Чтобы его поддерживать, необходимо обучение больных. Пациентам следует избегать калийсодержащих заменителей соли. Ограничение потребления натрия должно быть индивидуализировано, необходимо наблюдение врача, поскольку в первое время возможно развитие отрицательного натриевого баланса.

Если ограничение натрия в рационе плохо переносится больным или не дает эффекта, следует добавить диуретики. Средствами выбора являются петлевые диуретики. Следует помнить, что кривая доза — эффект у петлевых диуретиков имеет S-образную форму. При неэффективности петлевого диуретика следует увеличивать не кратность введения, а однократную дозу препарата. Очень большую дозу петлевых диуретиков следует разделить на несколько приемов. Тиазидовые диуретики у пациентов со сниженным клиренсом креатинина в качестве монотерапии не используются. Однако в комбинации с петлевыми диуретиками они обеспечивают эффективный натрийурез даже при клиренсе креатинина менее 10 мл/мин.

Некоторые пациенты рефрактерны к ограничению натрия и диуретикам. Им необходимо добавление других агентов: ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ), антагонистов кальция или миноксидила. Ингибиторы АКФ снижают давление в клубочковых капиллярах, уменьшая гломерулярный склероз. Получены данные, что ингибиторы АКФ оказывают нефропротективное действие, не зависящее от гипотензивного эффекта. Антагонисты кальция — эффективные гипотензивные препараты для лечения больных с хроническими заболеваниями почек, так как они эффективно снижают артериальное давление, поддерживая клубочковую фильтрацию и почечный плазмоток. Дозировка новых антагонистов, таких как амлодипин, не нуждается в изменении у пациентов с ХПН.

Нестероидные противовоспалительные препараты следует применять с осторожностью, поскольку они способны ухудшать внутрипочечную гемодинамику, снижать клубочковую фильтрацию и препятствовать гипотензивной терапии.