Первичный период
Твердый шанкр. Первичная сифилома. Первичный период характеризуется появлением на месте внедрения бледных трепонем твердого шанкра, или первичной сифиломы. Основной особенностью шанкра является формирование у основания воспалительного инфильтрата своеобразной хрящевой плотности, на поверхности которой образуется эрозия или блюдцеобразная язва. Эрозия характеризуется ровными краями, блестящей поверхностью мясисто-красного цвета, безболезненностью при пальпации. Воспалительных явлений в окружности сифиломы нет. Гладкая, ровная ее поверхность имеет вид сырого мяса и покрыта скудным серозным отделяемым, придающим ей своеобразный зеркальный блеск. Нередко в центральной части, реже на всей поверхности шанкра образуется плотный налет серовато-желтого цвета (цвета испорченного сала). Диаметр первичной сифиломы в среднем 10–20 мм, но изредка составляет 2–5 мм (карликовый шанкр) или же, напротив, превышает 40 мм. Такие гигантские шанкры чаще всего наблюдаются на коже лобка, живота, мошонки, внутренних поверхностях бедер, предплечьях, подбородке. Шанкры, как правило, не имеют склонности к периферическому росту.

Наиболее часто первичная сифилома локализуется на половых органах: в венечной борозде, на головке полового члена, внутреннем и наружном листках крайней плоти; реже – на коже мошонки и лобка. Возможно расположение твердого шанкра на слизистой оболочке уретры, чаще всего в губчатой части и ладьевидной ямке. Такой шанкр характеризуется ограниченным уплотнением в дистальной части уретры и сукровичным выделением из нее, а также типичным для сифилиса увеличением и уплотнением паховых лимфатических узлов. Шанкры в области заднего прохода имеют вид характерной эрозивной или язвенной первичной сифиломы, но при расположении в глубине анальных складок принимают атипичную форму. Из экстрагенитальных локализаций наиболее часты шанкры на красной кайме губ, ареоле молочной железы, на миндалинах. Шанкры на губах, как вообще на открытых участках кожи, обычно покрываются буроватой коркой. На миндалинах первичная сифилома имеет вид типичной резко отграниченной эрозии или поверхностной язвы и сопровождается уплотнением миндалины при отсутствии в окружности выраженных воспалительных явлений.

При возникновении любого эрозивного или язвенного поражения на половых органах, в промежности и в полости рта, даже при отсутствии сопутствующего увеличения близлежающих лимфатических узлов, необходимо проводить повторные лабораторные исследования для исключения сифилитической этиологии заболевания.

Осложнения твердого шанкра. К осложнениям относятся баланит, баланопостит, воспалительный фимоз, парафимоз, гангренизация и фагеденизм.

Может наблюдаться присоединение вторичной инфекции, в том числе трихомонадной – вокруг шанкра развиваются острые воспалительные явления, а отделяемое с его поверхности становится серозно-гнойным.

При локализации шанкра на головке полового члена или внутреннем листке крайней плоти воспаляется вся головка и весь внутренний листок крайней плоти (баланит, баланопостит). В осложненных шанкрах обнаружение бледной трепонемы затруднено. Назначение примочек с изотоническим раствором натрия хлорида быстро устраняет воспалительные явления и восстанавливает типичную картину твердого шанкра.

Шанкры в венечной борозде или на внутреннем листке крайней плоти могут осложняться фимозом. Половой член представляется увеличенным вследствие отека крайней плоти, покрасневшим, болезненным. Головка не открывается, из суженного отверстия препуциального мешка выделяется гной. Иногда через отечную крайнюю плоть удается прощупать ограниченное уплотненеие, однако, несмотря на выраженную плотность, оно может оказаться банальным и не доказывает наличие сифилиса. В подобных случаях диагноз ставят на основании типичного поражения паховых лимфатических узлов и нахождения в пунктате из них бледных трепонем. При отеке крайней плоти, находящейся за обнаженной головкой полового члена, развивается парафимоз ("удавка"). Если головка не будет своевременно вправлена, то может произойти частичный некроз ущемленного кольца или гангрена головки. В случаях гангренизации первичной сифиломы на ее поверхности образуется грязно-черный или черный струп. Иногда гангрена распространяется как в глубину, так и периферически за пределы шанкра (фагеденизм). После отторжения струпа образуется обширная язва. Гангренизация, как правило, сопровождается общими явлениями (озноб, повышение температуры тела, головная боль и т. д.), обусловленными интоксикацией, и порой явлениями септикопиемии.

Без лечения первичная сифилома может существовать несколько недель и даже месяцев, в среднем 4–6 нед. Чем больше шанкр и значительнее выражено уплотнение в его основании, тем дольше он существует. У больных вторичным свежим сифилисом обычно обнаруживается и твердый шанкр. При правильном лечении сроки существования первичной сифиломы сокращаются до 10–15 дней. После заживания эрозивной формы первичной сифиломы остается временная пигментация, язвенные формы оставляют более или менее выраженный рубец.

Поражение лимфатических узлов и сосудов. После появления первичного шанкра, обычно на 5–7-й день, регионарные лимфатические узлы увеличиваются до размера вишни или даже голубиного яйца и приобретают плотноэластическую консистенцию (регионарный склераденит). Узлы не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижны. Кожа над ними не изменена, пальпация узлов безболезненна. При расположении шанкра на половых органах увеличиваются паховые лимфатические узлы. Однако при некоторых локализациях первичной сифиломы склераденит клинически не определяется, например, если шанкр расположен в прямой кишке или на шейке матки.

Поражение лимфатических сосудов наблюдается чаще всего на спинке полового члена. Пораженный сосуд имеет вид плотного болезненного тяжа, не спаянного с окружающими тканями, легко прощупываемого вдоль спинки и у корня полового члена. Кожа над ними не изменена.

В конце первичного периода сифилиса выявляются изменения и в других лимфатических узлах (шейные, затылочные, локтевые, подмышечные) – развивается полиаденит. Эти лимфатические узлы увеличиваются меньше, чем регионарные. Регионарный аденит и полиаденит существуют многие месяцы и даже при специфическом лечении разрешаются медленно.

В конце первичного периода могут развиваться продромальные явления: головные боли, боли в костях, суставах, мышцах, усиливающиеся по ночам; слабость, недомогание, сопровождающиеся лихорадкой, чаще умеренной, неправильного типа, реже температура достигает высоких значений (39–40°С). Продром наблюдается у некоторых больных в конце первичного периода, через 7–10 дней, после которого возникают первые высыпания вторичного периода.

Дифференциальная диагностика. Необходимо иметь в виду следующие заболевания: мягкий шанкр, эрозивный баланопостит, пузырьковый лишай, шанкриформную пиодермию, тромбофлебит в области венечной борозды, гонорейные язвы, трихомонадные эрозии, туберкулезные язвы, чесоточный ход, плоскоклеточный рак половых органов.