АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Как и при синдроме Лериша, развивается хроническая ишемия конечностей. Клинические проявления отличаются лишь тем, что перемежающаяся хромота чаще имеет “низкий характер”, боль при ходьбе возникает в области икроножных мышц.

Диагностика основана на тех же методах (в первую очередь ультразвуковых), что и при синдроме Лериша, но возможны диагностические трудности, так как сходную клиническую картину имеет облитерирующий тромбангиит. Кроме того, симптом перемежающейся хромоты может быть при заболеваниях спинного мозга (опухоли, межпозвонковые грыжи), травме трубчатых костей с повреждением нервных стволов, плоскостопии, хронических интоксикациях (например, при алкогольном полиневрите).

Лечение. Показанием к операции служит наличие ишемии IIБ, III и IV степени. Проводят шунтирующие операции в бедренно-подколенно-тибиальном сегментах с использованием большой подкожной вены бедра больного или различных видов протезов. По строгим показаниям выполняют чрескожную дилатацию артерий, эндартерэктомию.

Принципы консервативного лечения те же, что и при синдроме Лериша. В послеоперационном периоде необходимы систематические курсы поддерживающей медикаментозной терапии для закрепления эффекта операции.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ (БОЛЕЗНЬ БЮРГЕРА) – воспалительное заболевание дистальных артерий нижних конечностей, сопровождающееся тромбозом с развитием тяжелой ишемии и часто сопутствующим поражением венозного русла.

Этиология и патогенез пока остаются неясными. Важны провоцирующие факторы; курение, переохлаждение. У 80% больных в крови определяются аутоантитела. Роль надпочечников в развитии заболевания не подтверждена.

Клиническая картина. Заболевание встречается в основном у молодых мужчин (18-35 лет) и у 87% затрагивает артерии только нижних конечностей. Процесс идет практически параллельно в обеих нижних конечностях, хотя чаще начинается слева. Характерны признаки ишемии конечности, но преобладают боли в пальцах и стопе.

Выделяют 3 варианта заболевания:

острое злокачественное течение у молодых людей;

подострое волнообразное течение в виде обострений и ремиссий различной продолжительности;

хроническое, постепенно прогрессирующее течение с длительными ремиссиями.

Характерно быстрое образование на пальцах язв, не поддающихся консервативному лечению и склонных к инфицированию. Процесс локализуется в артериях стопы и голени, а на поздних стадиях окклюзированными оказываются подколенная и бедренная артерии.

Диагностика. Множество ранее предложенных диагностических проб практически малоэффективны. Наибольшее значение в оценке ишемии имеют измерение пальцевого и лодыжечного АД, ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, определение спектра на артериях стопы и давления на артериях различного уровня, транскутанное определение напряжения кислорода на стопе и голени в горизонтальном и вертикальном положении.

Лечение больных тромбангиитом – трудная задача. Оно должно проводиться только в стационарных условиях. Курс лечения включает инфузии реополиглюкина, назначение вазапростана, дезагрегантов, сосудорасширяющих средств, активной противовоспалительной терапии (преднизолон, антикоагулянты) .

Возможно проведение физиопроцедур, целесообразны баротерапия и санаторно-курортное лечение. Однако при генерализации процесса и обострении тромбофлебита бальнеолечение противопоказано.

При планировании реконструктивной операции рекомендуется ангиография, выполняемая обычно по Сельдингеру пункцией бедренной артерии на “относительно здоровой” стороне с введением катетера в аорту или подвздошную артерию на больной конечности для лучшего контрастирования сосудистого русла.

Хирургическое лечение у этих больных возможно в виде реконструкций артерий (бедренно-подколенно-берцовое шунтирование), поясничной симпатэктомии и ампутации.

Определенные надежды связаны с внедрением в практику операции артериализации венозного русла, разработанной в сосудистом отделении Института хирургии им. А.В. Вишневского. Эффективность любого вида операции определяется исходной степенью тяжести ишемии конечности.

ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТИ (тромбозы и эмболии). Для возникновения тромбоза необходимо сочетание нескольких факторов: гиперкоагуляции; изменения стенки артерии в результате воспалительного или атеросклеротического процесса; нарушения центральной и регионарной гемодинамики. Тромбоз возникает, как правило, у молодых лиц, страдающих тромбангиитом, или у пожилых больных с атеросклерозом магистральных артерий.

Эмболия магистральных артерий возникает у больных с “эмбологенными” заболеваниями (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, острая или хроническая аневризма левого желудочка, ревматические пороки сердца, аневризмы грудной и реже брюшной аорты, а также опухоли сердца).

Для острой артериальной непроходимости типичен сопутствующий артериальный спазм не только на больной, но и на противоположной конечности.

Синдром острой ишемии характеризуется резкой болью, холодной конечностью, запавшими венами, нарушениями чувствительности и двигательной активности, внезапным исчезновением пульса. Наиболее удобна для практического применения классификация ишемии, предложенная В.С. Савельевым:

ишемия напряжения (ИН) – боли и другие симптомы в покое отсутствуют и появляются только при нагрузке;

ишемия 1а степени – онемение, похолодание, парестезии конечности;

ишемия 1б степени – те же симптомы в сочетании с болевым синдромом;

ишемия 2а степени – явления пареза (нарушение чувствительности и ограничение активных движений в суставах);

ишемия 2б степени – полная плегия конечности;

ишемия За степени – развитие субфасциального отека;

ишемия 3б степени – контрактура конечности;

ишемия Зв степени – необратимые гангренозные изменения с тотальной контрактурой.

Тромбоз протекает менее остро, чем эмболия, что обусловлено длительно существующим стенозирующим процессом в артериях и развитием коллатералей.

Методы исследования те же, что и при диагностике хронической ишемии конечности (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, миография, полярография, по показаниям ангиография).

Следует помнить, что при артериальном спазме нет тяжелой ишемии, сохранены движения; при остром венозном тромбозе в остром периоде часто возникает компенсаторный спазм магистральной артерии, а при эмболии бифуркации аорты требуется дифференциация с мезентериальным тромбозом.

Лечение зависит от локализации и степени ишемии. Консервативное лечение проводят больным с ишемией напряжения и ишемией 1а степени.

Консервативная терапия включает внутривенные трансфузии реополиглюкина, бикарбоната натрия (в остром периоде), гемодеза, трентала, но-шпы и других сосудорасширяющих средств.

Обязательна гепаринотерапия (постоянно внутривенно капельно в суточной дозе примерно 30 000-40 000 ЕД через инфузомат или внутримышечно) в течение 7-10 дней под контролем времени свертываемости с последующим переводом больного на прием антикоагулянтов непрямого действия.

Оперативное вмешательство определяется не временем с момента возникновения непроходимости, а локализацией и локальным статусом ишемизированной конечности с учетом общего состояния больного.

При эмболиях, как правило, выполняют эмболэктомию с помощью баллонного катетера под местной или проводниковой анестезией. В случаях тромбоза оптимальной является реконструктивная операция по типу шунтирования или эндартерэктомии.

Применяют внутриартериальный локальный лизис в сочетании с реканализацией и дилатацией артерии. При ишемии 3в степени показана ампутация.

После перенесенной эмболии необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса о коррекции основной патологии сердца.

Результаты лечения больных с острой непроходимостью зависят от тяжести исходной ишемии конечности.

ВРОЖДЕННЫЕ АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ СВИЩИ могут встречаться во внутренних органах (легкие, печень, почки), но у абсолютного большинства больных локализуются на конечностях, чаще нижних.

Патологические проявления обусловлены сбросом артериальной крови, минуя артериальный сегмент, в венозное русло. Поэтому возникают гипоксия дистальных отделов и венозная гипертензия с соответствующей клинической картиной. Заболевание может проявляться с первых дней и недель жизни.

Диагноз. Характерны следующие признаки:

наличие пигментных пятен и гемангиом на коже и в подкожной клетчатке;

увеличение конечности в объеме и по длине;

резкое набухание подкожных вен;

повышение температуры кожи на больной конечности;

гипертрихоз и гипергидроз;

систолодиастолический шум в проекции магистральных артерий.

Установлению диагноза помогают следующие методы исследования.

Окклюзионная плетизмография позволяет обнаружить резкое увеличение объемного кровотока в пораженных сегментах конечности.

Дуплексное сканирование – очень важный метод исследования, выявляющий резкое увеличение объемного кровотока по артерии по сравнению с нормой, увеличение размера самой артерии.

Ангиографию проводят с целью определения локализации патологии в артериальном русле. Характерные признаки – увеличение диаметра артерий, быстрое заполнение вен, обильная сеть коллатералей.

Сходная клиническая картина может быть при гипо- и аплазии глубокой венозной системы, врожденном гигантизме конечности, слоновости.

Лечение. Необходимость хирургического вмешательства объясняется постоянно прогрессирующим нарушением периферической гемодинамики, вызывающим изменение функции конечности.

Для уменьшения артериовенозного сброса выполняют селективную эмболизацию или хирургическое вмешательство – перевязку всех ветвей магистральных артерий на пораженной конечности (скелетизация). Лечение проводят в несколько этапов, заключительным является удаление патологически измененных тканей.

НЕЙРОВАСКУЛЯРНЫЕ СИНДРОМЫ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Заболевания, сопровождающиеся экстравазальной компрессией подключичных артерий и плечевого сплетения, объединяются термином “синдром сдавления на выходе из грудной клетки”.

Клиническая картина. Характерны местные, неврологические и сосудистые нарушения; боли в руках, особенно в положении вверх, в сторону; быстрая утомляемость пальцев рук при пользовании ручкой, иглой. В отличие от болезни Рейно нарушения обычно односторонние и не вызывают грубых трофических расстройств.

Синдром передней лестничной мышцы, диагностируется с помощью пробы с отведением руки вверх и в сторону с одновременным поворотом головы в противоположном направлении, при этом исчезает пульс на лучевой артерии.

Синдром шейного ребра встречается у женщин в 3 раза чаще. Выполняют пробу с отведением, как при предыдущем синдроме, и обязательно рентгенологическое исследование шеи в 2 проекциях с целью обнаружения шейного ребра или увеличения длины поперечных отростков шейных позвонков.

Реберно-ключичный синдром обусловлен сдавлением артерии, вены и плечевого сплетения в промежутке между ключицей и I ребром. Часто наблюдается венозный стаз конечности. Синдромы усиливаются в положении тела по стойке “смирно” или смыкания кистей на пояснице “в замок”.

Синдром малой грудной мышцы, развивается при сдавлении этой мышцей подключичной артерии, плечевого сплетения. Выполняют пробы – поднятие рук вверх и положение “кисть на затылке”. При этих пробах пульс на лучевой артерии исчезает.

Гиперабдукционный синдром развивается остро, сопровождается парестезиями, болями, цианозом кисти, легким парезом. Положительная проба с максимальным отведением рук.

Лечение симптоматическое: сосудорасширяющие препараты (но-шпа, никотиновая кислота), витамины, физиотерапия (УВЧ, электрофорез новокаина), иглотерапия, блокады, лечение сопутствующего остеохондроза. При неэффективности консервативной терапии возможна операция – удаление шейного ребра, пересечение передней лестничной или малой грудной мышцы.

БОЛЕЗНЬ РЕЙНО встречается преимущественно у женщин. Обусловлена спазмом мелких артерий дистальных отделов конечностей, реже – кончика носа и языка, причина которого остается неясной.

Клиническая картина. Характерно ощущение зябкости, боли в пальцах обычно верхних конечностей, поражение чаще симметричное. В поздних стадиях нарушается трофика тканей: кожа становится отечной и цианотичной, на ногтевых фалангах – мелкие участки некроза, обычно неглубокие.

Диагноз. Выполняют капилляроскопию ногтевого ложа, электротермометрию воздуха 24-36°С, холодовую пробу (кисть опускают в воду температуры 10°С на 2-3 мин) и оценивают состояние кисти (изменение цвета, отек).

Для диагноза болезни Рейно характерны следующие критерии:

пароксизмальные нарушения кровообращения в концевых отделах конечностей;

симметричность поражения конечностей;

отсутствие других заболеваний, которые могут вызвать феномен Рейно;

некроз, ограниченный кончиками пальцев;

длительность заболевания не менее 2 лет.

Феномен Рейно может встречаться при 70 заболеваниях, среди которых наиболее часты облитерирующие заболевания артериальной системы, нейроваскулярные синдромы верхних конечностей, системные коллагенозы (волчанка и особенно склеродермия).

Лечение: никотиновая кислота и ее амид, а также ксантинола никотинат (теоникол, компламин), пентоксифиллин (трентал). Для снижения сосудистого тонуса – нифедипин (коринфар, кордафен) в дозе 30-60 мг/сут. Назначают также альфа-адреноблокаторы (фентоламин по 75-150 мг/сут) и гидрированные алкалоиды спорыньи (редергин по 4,5 мг/сут). Можно применять дезагреганты (ацетилсалициловая кислота – 0,1 г/сут, курантил – 75 мг/сут, внутривенно реополиглюкин, особенно с тренталом или никотиновой кислотой).

При отеке рекомендуются витамин Е (токоферола ацетат) по 100 мг/сут внутримышечно в течение 15 дней, анавенол или троксевазин.

Физиотерапия: гальванический воротник по Шербаку (с новокаином, бромидом натрия), УВЧ, СВЧ, УФО воротниковой зоны; местно на кисти ультразвук.

Возможно применение чрескожной стимуляции нервов с помощью серийного аппарата “ЭЛИМАН-206”. Электроды накладывают паравертебрально в проекции CIV-TV для верхних и TIV-LV для нижних конечностей. Положительный эффект наблюдается при баротерапии и плазмаферезе (4-6 сеансов с интервалом в 1-2 дня).

Показания к хирургической симпатэктомии в настоящее время резко ограничены.