Начинается остро, с высыпания мелких, величиной от булавочной головки до чечевицы, ярко-красных папул, быстро покрывающихся серебристо-белыми чешуйками. Папулы постепенно увеличиваются в размерах и превращаются в различной величины бляшки, которые нередко сливаются, образуя обширные очаги поражения с крупнофестончатыми очертаниями. Иногда бляшки в центральной части разрешаются и принимают кольцевидную форму. Папулы и бляшки нередко отграничены от окружающей здоровой кожи. При поскабливании папул и бляшек скальпелем выявляется характерная триада симптомов: усиливается серебристо-белое шелушение – “симптом стеаринового пятна”, по удалении чешуек обнаруживается гладкая поверхность, с которой в форме сплошной пленки соскабливается последний слой роговых клеток – “симптом терминальной пленки”, и при дальнейшем поскабливании вследствие травмирования капилляров, выступающих в эпидермис сосочков, появляются капельки крови – “симптом кровяной росы”. Через несколько месяцев высыпание свежих папул прекращается, рост бляшек останавливается, они становятся стабильными. Наступающее затем через несколько месяцев и даже лет самопроизвольное (или под влиянием лечения) разрешение высыпаний характеризуется уменьшением шелушения и постепенным уплощением бляшек до их полного исчезновения. Нередко на месте псориатических элементов остаются депигментированные, реже – гиперпигментированные пятна.

В развитии чешуйчатого лишая можно выделить три периода:

1. прогрессирующий, или острый;
2. стационарный
3. период разрешения.

Определение в каждом конкретном случае периода болезни имеет важное практическое значение с точки зрения назначения правильного лечения. Особенностью псориатической сыпи в остром периоде является высыпание свежих мелких папул, а также характер шелушения – оно не достигает границ здоровой кожи, а оставляет по периферии бляшек узкую красноватую нешелушащуюся каемку. В остром периоде нередко отмечается зуд и наблюдается так называемая изоморфная реакция (симптом Кебнера), выражающаяся в образовании псориатических папул на месте даже незначительной травмы кожи, например, по ходу царапины, расчеса, на месте укола.

Псориатические высыпания могут локализоваться на любом участке кожного покрова, как правило – симметрично, но чаще они возникают на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, в особенности на локтях и коленях, в области крестца и на волосистой части головы. Иногда чешуйчатый лишай высыпает на ограниченных участках: только на коже волосистой части головы, в области ладоней и подошв или изолированно поражаются крупные складки – пахово-бедренные, подмышечные. При локализации псориаза на волосистой части головы волосы не выпадают и не обламываются.

Довольно часто при псориазе наблюдается поражение ногтей. В большинстве случаев оно выражается в образовании на ногтевой пластинке множественных точечных углублений или происходит разрыхление и утолщение ногтевой пластинки в области свободной части ногтя, весьма напоминающее грибковое поражение ногтей. Оно отличается от последнего просвечиванием красноватой каемки, окаймляющей пораженную часть ногтя, и отсутствием грибов при лабораторном исследовании.

Обострения и рецидивы заболевания возникают чаще в осеннее и зимнее время (зимняя форма), значительно реже летом (летняя форма).

Общее состояние больных чешуйчатым лишаем в его обычной форме не страдает.

Отклонения от обычного течения псориаза дают основание выделить особые формы.

Экссудативный псориаз отличается в остром периоде значительной серозной экссудацией. Экссудат, пропитывая наслаивающиеся на поверхности папул и бляшек чешуйки, образует пластинчатые корочки – чешуйки желтоватого цвета, по удалении которых обнажается мокнущая и легко кровоточащая поверхность.

Артропатический псориаз (псориатический артрит), наряду с кожными высыпаниями, характеризуется поражением суставов. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей и стоп, реже – крупные суставы. Вначале возникают болевые ощущения, затем отмечаются припухание суставов и ограничение их подвижности. Последовательно, в результате периартикулярных изменений, образуются подвывихи и анкилозы суставов, приводящие иногда к тяжелым деформациям и полной инвалидизации больного.

Псориатическая эритродермия является одним из клинических вариантов прогрессирующей стадии псориаза. Она может появляться внезапно и быть первым проявлением псориаза или возникать в период прогрессирования болезни при резком повышении чувствительности кожи к различным воздействиям (раздражающим наружным лекарственным средствам, ультрафиолетовому облучению), а также провоцироваться инфекционными заболеваниями, гипокальциемией, антималярийными, кортикостероидными и цитостатическими препаратами (особенно при снижении дозы или отмене препарата). Псориатическая эритродермия нередко сочетается с артропатией.

Видео о псориазе

Заболевание характеризуется появлением эритемы, сначала на участках кожи, не покрытых псориатическими бляшками, затем распространяющаяся на весь кожный покров, включая и кожу лица. На фоне эритемы очень быстро появляется сильное шелушение в виде тонких пластинок. Имевшаяся до того псориатическая сыпь (папулы и бляшки) становится неразличимой. Нередко наблюдается сильное выпадение волос, ногтевые пластинки утолщаются и легко отходят.

Псориатическая эритродермия протекает тяжело, сопровождается длительным повышением температуры тела, часто рецидивирует, может закончитсья летально. Для заболевания характерны выраженные в той или иной степени нарушения обменных процессов: терморегуляции, кишечной абсорбции, водно-солевого и белкового обменов. Усиление кровотока в коже может привести к гипотермии, поражению сердечно-сосудистой системы (гипертония, инфаркт миокарда, миокардит, недостаточность сердечных клапанов). Возможно появление гипопротеинемии (за счет выраженного шелушения кожи), мальабсорбции (дерматогенная энтеропатия), гипоальбуминемии, приводящей к отеку кожи; анемии, избыточной потере воды, уменьшению диуреза. При благоприятном течении процесса псориатическая эритродермия, просуществовав несколько недель, проходит, и вновь восстанавливается клиническая картина обычного псориаза.

Пустулезный псориаз представляет собой сравнительно редкую форму заболевания. В последние годы наблюдается увеличение случаев пустулезного псориаза, что связывают с применением более агрессивных методов терапии (кортикостероидных гормонов, цитостатиков). Пустулезный псориаз может развиться у лиц, страдающих вульгарным псориазом (60%), или появиться сразу у здоровых людей (40%).

Различают генерализованные и локализованные формы пустулезного псориаза. К генерализованному пустулезному псориазу относят тип Цумбуша и генерализованную форму стойкого пустулезного акродерматита Аллопо, а также экзантематозный пустулезный псориаз (герпетиформное импетиго). К локализованным формам относят: псориаз с пустулизацией, для которого характерно появление пустул на очагах вульгарного псориаза или вокруг них без тенденции к генерализации; пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера; локализованную форму стойкого пустулезного акродерматита Аллопо.

Генерализованный пустулезный псориаз типа Цумбуша чаще всего возникает у здоровых людей, но может быть у больных с обычным псориазом, часто экссудативным или эритродермическим. Характерно внезапное появление распространенных, но дискретных, горячих на ощупь эритем, сопровождающихся жжением, на которых появляются небольшие пузырьки, быстро трансформирующиеся в стерильные пустулы. Местами пустулы сливаются в более крупные очаги (”озера”). Поражаются любые участки кожи, включая лицо и волосистую часть головы, может развиться эритродермия. В течение нескольких месяцев заболевание имеет редицивирующий характер. Течение заболевания сопровождается общими реакциями (лихорадкой, ознобом, слабостью).

Герпетиформное импетиго чаще всего возникает у женщин во второй половине беременности, может рецидивировать в период каждой беременности, после родов, перед менструациями, после струмэктомии (гипопаратиреоз); редко наблюдается у мужчин и детей. Заболевание появляется внезапно, на фоне полного здоровья, без предшествующего псориаза. На фоне эритемы появляются стерильные болезненные напряженные пустулы. Они возникают группами, могут сливаться друг с другом, образовывать бляшки с эксцентрическим ростом и возникновением фигурных элементов. Процесс чаще начинается с паховой или пупочной области, внутренней поверхности бедер, области грудных желез, шеи, затылка, подмышечных впадин, а затем приобретать распространенный характер. Пустулы содержат зеленоватый гной, по вскрытии образуются буровато-коричневые корки. Зуд в области очагов поражения отсутствует. По их разрешении не остается рубцов и пигментации кожи. Часто отмечается поражение слизистых оболочек рта, реже гортани, пищевода, конъюнктивы.

Тяжелое общее состояние больных нередко сопровождается лихорадкой септического типа, ознобом, рвотой, поносом, бредом. Заболевание протекает вспышками.

Для острого периода всех клинических форм генерализованного пустулезного псориаза характерен выраженный отек кожи, напоминающий сердечные отеки, а также появление тромбофлебитов. Отек развивается внезапно и связан с нарушением проницаемости сосудов кожи, иногда необратимым. В связи с этим возникает внезапное уменьшение объема плазмы, приводящее к гипотензии, тубулярному некрозу в почках, олигурии и почечной недостаточности. Спасти больных в этом случае может гемодиализ. Частым симптомом является гипокальциемия, сочетающаяся с гипоальбуминемией, но без признаков тетании.

У больных нередко наблюдается поражение слизистой оболочки полости рта и влагалища в виде белых аннулярных или полициклических бляшек (типа “географического языка”). Для этих высыпаний характерно быстрое изменение формы; иногда на слизистых оболочках появляются эрозии, пузыри, пустулы.

Локализованные формы пустулезного псориаза.
1. Псориаз с пустулизацией характеризуется появлением пустул на бляшках вульгарного псориаза или вокруг них. Причиной пустулизации является раздражающая наружная терапия.

2. Пустулезный псориаз ладоней и подошв типа Барбера – хронически рецидивирующая форма локализованного пустулезного псориаза, иногда сочетающаяся с типичным вульгарным псориазом. Вначале на фоне эритемы появляются везикулы или везикуло-пустулы, локализующиеся на своде стоп и кистей, в области подушек пальцев. Затем образуются рецидивирующие, как бы “утопленные” в кожу пустулы, располагающиеся на уровне кожи. Ссыхаясь, пустулы превращаются в коричневые плотно сидящие корки, наблюдается атрофия кожи ладоней и подошв.

3. Локализованный стойкий пустулезный акродерматит Аллопо.

Связь пустулезного дерматоза с псориазом признается не всеми. Заболевание характеризуется появлением стерильных, склонных к слиянию пустул, которые постепенно засыхают в чешуйко-корки. Полного разрешения процесса не наблюдается, на одних и тех же местах постоянно появляются новые пустулы. Кожа становится атрофичной, развивается остеолиз кончиков пальцев, исчезают ногти. Заболевание локализуется только на кончиках пальцев, в легких случаях напоминает паронихию.

Для пустулезного псориаза характерно частое (у 30% больных) сочетание поражения кожи с артритом.

Развитие пустулезного псориаза может быть спровоцировано отменой или снижением дозы глюкокортикостероидных гормонов, беременностью, стрессом, струмэктомией. Иногда причина остается неизвестной.

Этиология псориаза не ясна. В основе патогенеза лежит генетически детерминированное нарушение главной функции кожи – кератинизации, обусловленное увеличением скорости пролиферации и значительным нарушением нормальной дифференцировки эпидермальных кератиноцитов. Изменения кератиноцитов на определенном этапе болезни у части больных приводят к развитию клинических проявлений псориаза (латентная, генотипическая стадия). Для перехода этой стадии псориаза в клинически выраженную (фенотипическую) в большинстве случаев требуется воздействие различных провоцирующих факторов, которые могут быть экзогенными и эндогенными. К экзогенным относятся: травмы, солнечные ожоги, воздействие химических, в том числе лекарственных веществ и т. п. К эндогенным – стрессы, фокальные очаги инфекции, беременность, роды, нарушения липидного, кальциевого обмена, нерациональное общее лечение.

Лечение псориаза включает в себя назначение общих неспецифических средств, направленных на те или иные звенья патогенеза болезни, наружной терапии, кортикостероидов и цитостатиков (метотрексат, циклоспорин), препаратов витамина А, фотохимиотерапии.

Кортикостероидные гормоны, цитостатики, фотохимиотерапия, ретиноиды не являются препаратами выбора для больных псориазом и должны назначаться как исключение для лечения тяжелых форм болезни.

В остром периоде назначают седативные средства внутрь (1–2% раствор натрия бромида в сочетании с препаратами валерианы в течение 2–3 нед), внутримышечные инъекции 10% раствора кальция глюконата по 10 мл через день, а также инъекции витамина В12 по 400 мкг через день в течение 3–4 нед. Одновременно назначают внутрь фолиевую кислоту по 0,01–0,02 г и аскорбиновую кислоту по 0,2–0,3 г 3 раза в день.

Для наружной терапии в остром периоде рекомендуются индифферентные мази, например, 1–2% борный вазелин, 2% салициловая или 3–5% борно-нафталановая мазь. Одновременно назначают теплые (не горячие!) ванны один раз в 2–3 дня. Нельзя в остром периоде назначать УФО, разрешающие мази, другие раздражающие кожу средства.

В стационарном периоде продолжается указанная выше общая терапия. Наружно применяют кератолитические мази (2–3% салициловая, 3–5% борно-нафталановая) и постепенно включают противовоспалительные и разрешающие средства. Лучшими из них являются 5–10% дегтярно-нафталановые мази, 1–2 раза в день. Назначают также теплые (37–38°С) или горячие (39–41°С) ванны по 20–30 мин 2 раза в неделю. Показаны также субэритемные дозы УФЛ через день. В день облучения УФЛ мазевая терапия не проводится.

В периоде разрешения рекомендуют лечение 10–20% дегтярно-нафталановыми мазями, на ограниченные участки можно применять 30–50% дегтярные мази, которые чередуют с эритемными дозами УФЛ. К современным средствам терапии псориаза относится псоркутан (кальципотриол). Мазь псоркутан применяется для наружного лечения всех форм псориаза. Ее наносят на очаги поражения 2 раза в день. Хороший эффект часто достигается путем 1–2-недельного применения мази, лечение обычно рекомендуется продолжать в течение 6–8 нед. В стационарном периоде, а также в периоде стойкой ремиссии показана гелиотерапия, особенно в сочетании с морскими купаниями, санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста).

При торпидном течении псориаза рекомендуется неспецифическая стимулирующая терапия (аутогемотерапия через 1–2 дня, начиная с 3–5 мл крови с постепенным повышением до 10–15 мл, на курс 10–12 инъекций).

Больные псориазом подлежат диспансерному наблюдению, все они должны быть тщательно обследованы для выявления очагов инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, отит, зубные гранулемы, холецистит, аднексит) и своевременной их санации.