Ежегодно в мировой медицинской практике увеличивается количество методов лабораторной диагностики и выполняемых анализов. В настоящее время при лечении одного терапевтического больного в университетских клиниках выполняют примерно 100 лабораторных анализов. При этом большую их часть составляют узкоспециализированные исследования – биохимические, иммунологические, микробиологические. В отечественной медицине 80% всего объема лабораторных анализов – общеклинические и гематологические исследования, что связано с традициями различных клинических школ, уровнем развития лабораторной техники и со степенью внедрения достижений современной науки в медицину.

Установлено, что чем выше квалификация врача, тем меньше лабораторных анализов он назначает при обследовании больного. Приблизительно 10 – 20% общего количества лабораторных анализов назначают необоснованно, и примерно 10% патологически измененных показателей не учитывают при оценке клиницисты. В связи с этим, хотя “никакой анализ не заменит полно собранного анамнеза”, необходимо значительно улучшить подготовку врачей в области лабораторной диагностики по предмету “клиническая биохимия”, в который Международная федерация клинической химии (МФКХ) включает такие разделы, как клинические биохимия, гематология, иммунология, гормонология, радиоиммунология, фармакокинетика и микробиология. В рекомендациях по обучению студентов-медиков клинической химии МФКХ предлагает объем знаний, не уступающий объему знаний врача-лаборанта, работающего в специфической химико-производственной области. Дальнейшее развитие лабораторного дела связано с внедрением в практику новых методов лабораторной диагностики, значительно повышающих ее чувствительность и специфичность.

Однако существует и другая проблема – интерпретация лабораторных данных. Сложным остается определение понятия “норма” при оценке лабораторных показателей. Ощущается необходимость максимально индивидуализировать диагностический, в том числе лабораторный, процесс. Многие виды обмена в организме тесно связаны с индивидуальными особенностями больного: полом, возрастом, величиной поверхности тела, его массой, принадлежностью к определенной этнической группе, особенностями питания и образа жизни, курением, употреблением алкоголя, длительностью проживания в одних и тех же условиях. Важно учитывать физиологическое состояние организма в момент обследования: физическое напряжение, эмоциональный фон, психические особенности личности, для женщин – фазы полового цикла, беременность.

В настоящее время в мировой практике установлено влияние на лабораторные показатели таких факторов, как климато-географические условия проживания, погодные условия, температура и влажность воздуха, атмосферное давление, магнитное поле, циклы солнечной активности, лунные приливы, экологическая ситуация.

Для того чтобы получить точную информацию, неодходимо строго соблюдать правила сбора материала для исследования, его консервации, условия транспортировки, хранения до момента проведения анализа. Естественно, при этом важны точность измерительной и дозирующей аппаратуры, лабораторной посуды, тщательность выполнения лабораторных процедур.

Таким образом, врачи и работники лабораторий в равной степени заинтересованы в выработке собственных “норм” показателей для каждой лаборатории, каждого метода, данных условий проведения исследований и сравнения их с референтными нормами.

Поскольку все функции организма здорового человека находятся в динамическом равновесии с факторами окружающей среды, а процессы приспособления к изменяющимся условиям происходят колебательно в течение определенного времени, прежде всего необходимо знать границы колебания изучаемого показателя в физиологических условиях с учетом суточного, сезонного и прочих ритмов их протекания для оценки индивидуальных изменений этого показателя у больного, т.е. необходимо знать границы нормы в пределах 95% доверительных интервалов. Сравнение со среднеарифметической величиной нормы может привести к значительной переоценке полученных результатов.

При трактовке лабораторных диагностических данных важно учитывать, что практически нет ни одного абсолютного диагностического критерия, кроме генетического отсутствия некоторых ферментов, обусловливающего развитие более 200 болезней метаболизма. Все остальные исследования не имеют строгой специфичности и дают определенный процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Даже при гормонально-активных опухолях эндокринных желез уровень секретируемых ими гормонов может не отличаться от нормы, в связи с чем требуются проведение повторных исследований и применение функциональных проб.

В лечебных учреждениях страны для наиболее часто проводимых лабораторных исследований предусмотрены унифицированные лабораторные методы, а также контроль за качеством выполняемых анализов с установлением коэффициента вариации для оценки точности работы лаборатории и учета еще одного фактора – вариабельности лабораторных диагностических показателей. Так, по данным лабораторий Европейского региона, при определении таких наиболее часто исследуемых показателей, как содержание глюкозы, креатинина и фосфора в крови, считаются допустимыми колебания для одного и того же образца крови в 10%, натрия, кальция и фосфора – в 4%, общего белка и хлора – в 6%, а холестерина и мочевины – в 14%. Следует отметить, что коэффициент вариации при определении ферментов и некоторых гормонов еще выше, особенно при использовании методов иммуноферментного анализа. В связи с этим требуются особая тщательность выполнения данных исследований и большой опыт проводящих их исследователей.

Наиболее важным фактором, влияющим на показатели лабораторных диагностических исследований, являются лекарственные препараты. В настоящее время их насчитывают более 2000. Это влияние может проявляться не только фармакологическим воздействием препарата на патологический процесс, но и побочным на различные функции клеток, тканей и органов, а также прямым включением в технологический процесс определения лабораторных показателей. Лекарственные препараты или их метаболиты могут окрашиваться теми же красителями, что и исследуемое вещество, флюоресцировать на тех же длинах волн, что приводит к завышению или занижению истинной величины исследуемого показателя. Сведения о влиянии лекарственных препаратов на 600 конкретных показателей лабораторной диагностики представлены в “Энциклопедии клинических лабораторных тестов” под редакцией Н.У. Тица, изданной на русском языке в 1997 г. (М., Лабинформ). Полезная информация о 200 наиболее часто используемых в мире показателях лабораторной диагностики компактно изложена в коллективной монографии “Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей” (М., “Центр”, 1995).

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Международная федерация клинической химии предлагает следующий комплекс лабораторных тестов для выявления нарушений в определенных органах и системах.

Кровь и система гемостаза: уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и эритроцитов, лейкоцитарная формула, гематокритное число, количество и агрегация тромбоцитов, протромбиновое время, частичное активированное тромбопластиновое время, время кровотечения, уровень фибриногена, морфологическое исследование костного мозга, содержание железа, ферритина, трансферрина, антитромбина III, витамина B12, фолатов.

Печень: аланинаминотрансфераза, аспартата-минотрансфераза, билирубин, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза, общий белок, фракции белков, факторы свертывания крови, желчные кислоты.

Мышечная ткань: изоферменты креатинкиназы.

Почки: азот мочевины и креатинин в суточной моче, гломерулярная функция (клиренс креатинина, электрофорез белков мочи), тубулярная функция (белки с низкой молекулярной массой), ферменты мочи, суточный объем мочи, относительная плотность мочи, общий анализ мочи, цитологическое исследование осадка мочи.

Жировой обмен: холестерин, триглицериды, электрофорез липопротеинов, апопротеины.

Костная ткань: кальций ионизированный, фосфаты, щелочная фосфатаза, витамин D.

Гормоны: кортизол, альдостерон, тиротропный гормон, тироксин общий и свободный, трийодтиронин, пролактин, инсулин, ренин, гормон роста.

Индукция ферментов и фармакокинетика: гамма-глутамилтрансфераза, активный лекарственный препарат и его метаболиты.

Иммунная система: IgE, IgG, IgM, комплемент СЗа, С4, Т- и В-лимфоциты.

Повышенная чувствительность к лекарственному препарату: эозинофилы, общие иммуноглобулины, специфический IgE, антитела к ДНК, антитела к лекарствам.

ОСОБЕННОСТИ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. При контроле эффективности лечения антикоагулянтами, особенно в острых случаях, чрезвычайно важно соблюдать сроки определения показателей свертывающей системы крови в зависимости от фармакокинетики применяемых препаратов, чтобы избежать тяжелых последствий передозировки препаратов.

По достижении в процессе лечения клинической ремиссии возможны следующие варианты: лабораторные показатели нормализуются одновременно с клинической ремиссией частично и нормализации лабораторных показателей не происходит.

Последняя ситуация является фактором риска рецидива заболевания и развития осложнений, поэтому в этих случаях требуются диспансерное наблюдение за больным или его долечивание.

При анализе лабораторных показателей в каждом конкретном случае необходимо индивидуально выбирать исследуемый материал. Так, исследования крови обязательно проводят в динамике. Однократный анализ – это моментальная фотография данного момента, не полностью отражающая истинное состояние анализируемого вида обмена веществ. Исследования суточной мочи (или отдельных порций в течение суток) более информативны, так как моча – естественный коллектор, в котором накапливаются все произошедшие за определенный период времени изменения исследуемых веществ. Исследования мочи информативны только при сохранности почечного фильтра, его нормальном функционировании. Более информативно одновременное исследование крови и мочи.

При исследованиях регуляторных нейрогуморальных процессов при патологии различных видов и ее лечебной коррекции следует иметь в виду, что “количество гормона в биологическом материале не есть эффект его действия”, так как эффект зависит еще и от состояния процессов специфической рецепции на уровне клеток, тканей, органов.

При трактовке результатов лабораторной диагностики важное значение имеет также учет фактора питания: времени последнего приема пищи перед взятием крови, состава пищи (белки, жиры, углеводы, объем жидкости). Все существующие нормативы для показателей крови получены при взятии крови в 8-9 ч утра после 12-14-часового голодания. При проведении исследований в другое время суток необходимо учитывать околосуточный ритм колебания изучаемых показателей и влияние на них факторов повседневной жизни пациентов.

Результаты современных углубленных исследований убедительно показывают, что, кроме традиционных количественных (“концентрационных”) биохимических показателей обмена веществ в организме, необходимо знать биофизические параметры этих процессов (например, уровень холестерина в крови не всегда соответствует степени выраженности атеросклероза). Кроме того, в будущем значительно изменятся возможности клинической лабораторной диагностики заболеваний в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику неинвазивных методов исследования биохимического состава биологических жидкостей и тканей организма.