Тонкая кишка является следующим после желудка отделом пищеварительной системы и заканчивается илеоцекальным отверстием в месте ее перехода в толстую кишку. Тонкая кишка является наиболее длинным участком пищеварительной системы, ее длина составляет до 4,5—5 м, диаметр ее неодинаков в разных отделах и колеблется от 5 см в начальных отделах до 2,5 см в конечных. Она состоит из трех основных отделов: двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок. Тощая и подвздошная кишки образуют брыжеечный отдел тонкой кишки, который занимает практически весь нижний этаж брюшной полости. В тонкой кишке пища, уже обработанная желудочным соком и слюной, подвергается воздействию кишечного сока, желчи печени, сока поджелудочной железы. В тонкой кишке осуществляется всасывание основных компонентов пищи.

Двенадцатиперстная кишка
Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки, ее длина составляет 20 см. Начинаясь от привратника желудка, она огибает головку поджелудочной железы. В двенадцатиперстной кишке, несмотря на ее небольшую длину, выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки начинается от привратника желудка, отходя от него справа на уровне XII грудного или первого поясничного позвонков, образует верхний изгиб, переходя затем в нисходящую часть. Длина этого участка составляет 4 см. Около верхней части имеются важные анатомические образования: общий желчный проток, воротная вена, рядом располагается печень.

Нисходящая часть начинается на уровне I поясничного позвонка, идет вниз справа от позвоночного столба и на уровне III поясничного позвонка поворачивает влево, образуя нижний изгиб двенадцатиперстной кишки. Длина этого участка составляет 9 см. Сзади от нисходящей части располагается правая почка, слева проходит общий желчный проток, впереди находится печень. Между нисходящей частью и головкой поджелудочной железы имеется борозда, в которой находится конечный отдел общего желчного протока, который, соединившись с протоком поджелудочной железы, открывается в просвет двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке.

Горизонтальная часть начинается от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки и идет горизонтально на уровне III поясничного позвонка, соприкасаясь своей задней стенкой с нижней полой веной. Затем она поворачивает кверху и переходит в восходящую часть.

Восходящая часть находится на уровне II поясничного позвонка и заканчивается резким изгибом, переходя в тощую кишку. Этот изгиб называется двенадцатиперстно-тощим изгибом. За счет мышцы, поддерживающей двенадцатиперстную кишку, этот изгиб фиксирован к диафрагме. Позади восходящей части располагается брюшная часть аорты, рядом проходят брыжеечные артерия и вена, входящие в корень брыжейки тонкой кишки.

Двенадцатиперстная кишка имеет особенности: она почти полностью расположена в забрюшинном пространстве, за исключением ампулы (начального отдела двенадцатиперстной кишки), и относится к забрюшинным органам. Все остальные части тонкой кишки покрыты брюшиной со всех сторон.

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Слизистая оболочка располагается на соединительнотканной основе, представленной мышечной пластинкой, и слое рыхлой жировой ткани. В верхних отделах она образует продольные складки, а в нижних — круговые складки, которые являются постоянными. В нижней половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеется продольная складка, заканчивающаяся бугорком, который является большим сосочком двенадцатиперстной кишки. Чуть выше его имеется малый сосочек двенадцатиперстной кишки, на котором открываются дополнительные протоки поджелудочной железы. Слизистая оболочка имеет многочисленные выросты — кишечные ворсинки, которые значительно увеличивают всасывательную поверхность двенадцатиперстной кишки. Ворсинки имеют листовидную форму, в их центре располагается лимфатический капилляр, а сосуды, поступающие в ворсинку, образуют капиллярную сеть. Вокруг основания ворсинок имеются небольшие углубления, крипты, в которые открываются протоки кишечных желез. В толще слизистой оболочки на всем протяжении двенадцатиперстной кишки имеются одиночные скопления лимфоидной ткани.

Мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки имеет толщину до 0,5 мм и состоит из двух слоев: внутреннего кругового и наружного продольного.

Серозная оболочка покрывает только начальную часть двенадцатиперстной кишки, представленную ампулой.

Физиологические основы процессов пищеварения в двенадцатиперстной кишке
В двенадцатиперстную кишку из желудка постоянными порциями поступает кислый желудочный химус. В двенадцатиперстной кишке происходит расщепление всех основных компонентов пищи. В ее просвет поступают желчь, образованная печенью, играющая важную роль в процессе переваривания и всасывания жиров в кишечнике, панкреатический и кишечный соки, богатые ферментами, необходимыми для переваривания всех компонентов пищи.

Тощая и подвздошная кишки
Строение, анатомические особенности и физиологию тощей и подвздошной кишок можно рассмотреть совместно, так как они имеют одинаковое строение и относятся к брыжеечной части тонкой кишки. Тощая кишка является продолжением двенадцатиперстной, ее петли (до 7) лежат в левой верхней части брюшной полости. Спереди петли тощей кишки покрыты большим сальником, начинающимся от большой кривизны желудка, сзади они прилежат к париетальной брюшине. Подвздошная кишка является продолжением тощей, ее петли (до лежат в правой нижней части брюшной полости. В полости малого таза лежат последние петли тонкой кишки, они расположены в два слоя, прилегая спереди к мочевому пузырю, а сзади — к прямой кишке у мужчин или матке у женщин. Диаметр брыжеечной части тонкой кишки в проксимальных ее отделах доходит до 5 см, в дистальных — до 3 см. Вся эта часть тонкой кишки со всех сторон покрыта брюшиной, располагаясь интраперитонеально, за исключением небольшого участка в области прикрепления брюшины. Брюшина является наружной серозной оболочкой и лежит на тонкой субсерозной основе. В брыжеечной части тонкой кишки выделяют два края: свободный и брыжеечный, которым кишка связана с брыжейкой.

Брыжеечная часть тонкой кишки имеет три стенки. Слизистая оболочка состоит из мышечной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы. Слизистая оболочка имеет розовый цвет в тощей и двенадцатиперстной кишках и серовато-розовый — в подвздошной кишке. Разница цвета обусловлена различной интенсивностью кровообращения. Слизистая оболочка брыжеечной части тонкой кишки имеет аналогичные образования таковой в двенадцатиперстной кишке, за исключением дуоденальных желез. Основное отличие состоит в различном количестве круговых складок, количество которых больше в брыжеечной части. Общее количество складок в тонкой кишке — около 1000. Также в двенадцатиперстной кишке ворсинки более длинные и толстые. В тощей и подвздошной кишках имеются групповые скопления лимфоидной ткани, располагающиеся на противоположном крае от брыжейки и имеющие длину до 10 см и ширину до 3 см.

Место впадения тонкой кишки в слепую — илеоцекальное отверстие имеет одноименный клапан, обращенный своей выпуклой частью в сторону толстой кишки. Этот клапан образован складками, вдающимися сверху и снизу в полость слепой кишки. Спереди и сзади створки клапана сходятся и образуют уздечку илеоцекального клапана.

Мышечная оболочка состоит из двух слоев: внутреннего кругового и наружного продольного.

Серозная оболочка брыжеечной части тонкой кишки представлена брюшиной.

Физиологические основы пищеварения в тонкой кишке
В тонкой кишке происходит ощелачивание кислого желудочного химуса, так создается оптимальная среда для действия кишечных ферментов и ферментов панкреатического сока. Кишечный сок на 98% состоит из воды, остальные 2% приходятся на органические и неорганические вещества. Величина его рH колеблется, составляя в верхних отделах 7,3, а в нижних доходя до 8,6. За сутки у взрослого человека вырабатывается до 2,5 л кишечного сока. Кишечный сок очень богат ферментами. При приеме пищи продуцирование кишечного сока снижается. В тонкой кишке происходит три варианта пищеварения: мембранное, полостное и пристеночное. Тонкая кишка имеет активную моторную функцию, представленную следующими видами моторики: одновременным сокращением нескольких циркулярных мышц, называемым ритмичной сегментацией; перистальтическими сокращениями от проксимального конца кишки к дистальному; тоническими сокращениями, аналогичными по своим характеристикам таковым же в желудке; маятникообразными сокращениями, возникающими при одновременном сокращении продольного и циркулярного слоев мышечного слоя. Моторика тонкой кишки регулируется за счет влияния ЦНС, нервного и миогенного механизмов и рефлекторно. В тонкой кишке происходит всасывание, представляющее собой сложный физиологический процесс, заключающийся в переносе питательных веществ через кишечную стенку в кровеносные и лимфатические сосуды. Всасывание происходит на всем протяжении пищеварительного тракта, но с различной интенсивностью в отношении тех или иных веществ.

Толстая кишка
Толстая кишка является продолжением тонкой кишки и конечным отделом пищеварительного тракта. Начинается она от илеоцекального клапана и заканчивается анусом. В ней всасываются остатки воды и формируются каловые массы, выводящиеся через прямую кишку. Ее длина составляет в среднем 1,5 м, диаметр — до 8 см в средних отделах и до 4 см в конечных отделах. Толстая кишка состоит из трех основных отделов: слепой кишки с червеобразным отростком, ободочной и прямой кишок. При этом в ободочной кишке выделяют четыре части: восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную. Толстая кишка располагается в брюшной полости малого таза.

Толстая кишка имеет ряд важных отличий от тонкой кишки. Во-первых, это больший диаметр, во-вторых, наличие особых мышечных слоев — лент ободочной кишки. Различают брыжеечную ленту, соответствующую месту прикрепления к ней брыжейки; свободную ленту, находящуюся на передней поверхности кишки; сальниковую ленту, находящуюся у места прикрепления сальника. Все эти ленты сближаются и сходятся у основания червеобразного отростка, тем самым окружая его мышечным слоем. В-третьих, между лентами имеются выпячивания, отделенные друг от друга поперечными бороздами, называемые гаустрами ободочной кишки. В-четвертых, на поверхности толстой кишки вдоль сальниковой и свободной лент имеются пальцевидные выпячивания серозной оболочки, которые содержат жировую ткань. Они называются сальниковыми отростками. На нисходящей ободочной кишке они располагаются в один ряд, на других ее отделах — в два ряда. Иногда соседние сальниковые отростки сливаются, образуя складку.

Слепая кишка представляет собой мешковидно расширенный отдел толстой кишки, начинающийся сразу после илеоцекального клапана, располагается в правой подвздошной ямке. Она имеет небольшую протяженность — до 8 см и максимальный диаметр толстой кишки — до 7 см. Своей задней стенкой слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах, передней стенкой прилежит к передней брюшной стенке. Толстая кишка покрыта брюшиной со всех сторон, однако иногда она может быть покрыта брюшиной только с трех сторон — не иметь серозного покрова на задней стенке, в редких случаях может иметь брыжейку. От слепой кишки в месте схождения мышечных лент отходит червеобразный отросток (аппендикс).

Аппендикс представляет собой вырост слепой кишки, его размеры весьма вариабельны: от 3 до 5 см, диаметр — до 1 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку. Чаще всего аппендикс располагается в правой подвздошной ямке, иногда спускается в малый таз, может лежать даже забрюшинно. Для практики очень важно знать проекцию червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку: его основание располагается на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость, или точку Мак-Бурнея. Но такое расположение аппендикса встречается крайне редко, чаще он проецируется в точке Ланца, которая соответствует границе между наружной и средней третями линии, соединяющей левую и правую подвздошные ости.

Слепая кишка является продолжением подвздошной кишки. Они разграничены илеоцекальным клапаном, который играет большую роль в процессе продвижения пищи по желудочно-кишечному тракту. Имея вид воронки, клапан узкой частью обращен в просвет слепой кишки, свободно пропуская пищу из тонкой кишки в толстую. При повышении давления в толстой кишке (при переедании, повышенном газообразовании) створки клапана смыкаются и обратного движения пищи не наблюдается. Ниже этого клапана располагается отверстие червеобразного отростка.

Ободочная кишка располагается вокруг петель тонкой кишки, которые располагаются в середине нижнего этажа брюшной полости. Восходящая ободочная кишка располагается справа, нисходящая ободочная кишка — слева, поперечная — сверху, сигмовидная — слева и снизу.

Восходящая ободочная кишка является продолжением слепой кишки. Восходя вертикально, сначала она располагается впереди квадратной мышцы поясницы, потом — впереди правой почки и доходит до нижней поверхности правой доли печени. На этом уровне она резко изгибается влево, образуя правый изгиб ободочной кишки, переходя в поперечную ободочную кишку. Протяженность этого отдела толстой кишки составляет около 20 см, свободная лента расположена на передней поверхности, сальниковая — на заднебоковой, брыжеечная — на заднемедиальной.

Поперечная ободочная кишка начинается от правого изгиба ободочной кишки и продолжается до левого изгиба ободочной кишки, который расположен в левом подреберье на более высоком уровне по сравнению с правым изгибом. Длина ее составляет около 50 см, это самый длинный участок толстой кишки. Ободочная кишка располагается в виде дуги, провисая вниз. Положение кишки во многом определяется ее длиной, типом телосложения и возрастом человека. Поперечная ободочная кишка со всех сторон покрыта брюшиной и имеет собственную брыжейку, которая берет свое начало от пристеночной брюшины. Вдоль всего протяжения сальниковой ленты прикрепляется связка, идущая от желудка, так называемая желудочно-ободочная связка. Топография поперечной ободочной кишки: сверху и справа от нее располагаются печень, желудок и селезенка, сзади — двенадцатиперстная кишка и селезенка, снизу — петли тонкой кишки.

Левый изгиб поперечной ободочной кишки является переходным отделом в нисходящую ободочную кишку, которая идет вниз до уровня левой подвздошной ямки и переходит в сигмовидную кишку. Задняя ее стенка лишена брюшинного покрова и лежит спереди от левой почки, располагаясь на квадратной мышце поясницы и подвздошной мышце в левой подвздошной ямке. Длина кишки составляет в среднем 18 см, нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с боковых сторон и спереди, располагаясь мезоперитонеально. В этом отделе толстой кишки начинается уменьшение количества гаустр и их глубины.

Нисходящая ободочная кишка является продолжением поперечной кишки и располагается в левой части брюшины. Ее диаметр 3—5 см, длина 5—20 см.

Сигмовидная ободочная кишка расположена в левой подвздошной ямке, ее продолжением является прямая кишка. Сигмовидная кишка образует две петли: проксимальная петля лежит на подвздошной мышце, а дистальная — на большой поясничной мышце. Длина сигмовидной кишки очень вариабельна и составляет от 15 до 65 см. Сигмовидная кишка подвижна благодаря брыжейке, которая прикрепляется к задней брюшной стенке. Сигма покрыта брюшиной со всех сторон.

Строение стенки слепой и ободочной кишок
Слизистая оболочка состоит из эпителия, лежащего на базальной мембране, мышечной пластинки и подслизистой основы, ворсинок не образует. Ее эпителий состоит из цилиндрических клеток и большого количества бокаловидных и кишечных желез. На всем протяжении слизистая оболочка имеет единичные лимфатические узелки, а в червеобразном отростке располагаются множественные скопления лимфоидной ткани. Между мышечными лентами слизистая оболочка образует полулунные складки. На границе подвздошной и толстой кишок имеются две постоянные складки слизистой оболочки, которые образованы в основном за счет мышечного слоя. Эти складки образуют илеоцекальный клапан.

Мышечная оболочка на всем протяжении состоит из двух слоев: внутреннего циркулярного и наружного продольного. Продольная мускулатура образует ленты. Червеобразный отросток имеет сплошной мышечный покров.

Брюшиной со всех сторон покрыты следующие отделы: слепая, поперечная и сигмовидная ободочные кишки. Восходящая и нисходящая ободочные кишки на задней стенке имеют участок шириной до 3 см, не покрытый брюшиной. В редких случаях эти отделы могут быть покрыты брюшиной со всех сторон и даже могут иметь свою собственную брыжейку.

Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки и располагается в полости малого таза, точнее, у его задней стенки, которая образована мышцами тазового дна, копчиком и крестцом. В прямой кишке накапливаются и выводятся из организма каловые массы, а также всасывается вода. Ее длина составляет 16 см, диаметр — около 4—5 см, спереди от прямой кишки у мужчин располагаются простата, семенные пузырьки и мочевой пузырь, а у женщин — матка и влагалище. Прямая кишка по своему строению не является прямой, так как имеет два изгиба: промежностный и крестцовый. В прямой кишке различают две части: тазовый, располагающийся над диафрагмой малого таза, и промежностный, находящийся в промежности и представляющий собой анальный канал, заканчивающийся анусом, отделы. В тазовом отделе выделяют узкий, надампулярный отдел и широкую часть — ампулу прямой кишки. Длина тазовой части доходит до 14 см, промежностной — до 4 см.

Строение стенки прямой кишки
Слизистая оболочка прямой кишки богата слизистыми и бокаловидными железами, образует продольные и поперечные складки. Слизистая лишена ворсинок, имеет одиночные лимфатические узелки. Поперечных складок чаще всего три, они охватывают половину окружности прямой кишки. Имеются непостоянные складки, идущие в различных направлениях. Продольных складок насчитывается до 10, они называются анальными столбами и расширяются сверху вниз. Верхней границей продольных складок является прямокишечно-заднепроходная линия. Дистальнее продольных складок располагается промежуточная зона, выступающая часть которой замыкает снизу углубления между столбами, образуя заднепроходные пазухи. Поперечные складки, замыкающие пазухи снизу, называются заднепроходными заслонками, совокупность которых образует анальный гребень. В подслизистой основе зоны анальных столбов имеется жировая ткань, в которой залегает прямокишечное венозное сплетение. Слизистая оболочка в области столбов представлена плоским эпителием, в области пазух — многослойным эпителием. Заднепроходная линия является границей между слизистой оболочкой прямой кишки и кожей. Кожа заднего прохода выстлана многослойным ороговевающим эпителием.

Мышечная оболочка на всем протяжении состоит из двух слоев: внутреннего циркулярного и наружного продольного, причем внутренний слой выражен лучше. Продольные мышечные пучки являются продолжением мышечных лент ободочной кишки. Они расширяются и охватывают прямую кишку полностью, причем они лучше выражены на передней и задней стенках. Часть продольных мышц входит в состав мышцы, поднимающей задний проход. Кроме того, передний пучок продольных мышц образует у мужчин прямокишечно-уретральную мышцу, которая, переходя в сухожилие, прикрепляется в месте прохождения перепончатой части уретры. Кроме этой мышцы, у мужчин имеется прямокишечно-пузырная мышца, соединяющая прямую кишку с мочевым пузырем. Круговой слой мышечной ткани утолщается у заднего прохода и образует внутренний сфинктер заднего прохода. Часть его мышц входит в состав мышц влагалища и перепончатой части мочеиспускательного канала. В подкожной клетчатке вокруг заднего прохода расположен наружный сфинктер заднего прохода. В промежутке между наружным и внутренним сфинктерами проходит мышца, поднимающая задний проход, передняя часть которой охватывает промежностную часть прямой кишки. Передняя часть этой мышцы называется лобково-копчиковой мышцей.

Серозная наружная оболочка представлена брюшиной, которая покрывает верхний участок прямой кишки со всех сторон, средний участок — с трех сторон. Нижний участок прямой кишки не покрыт брюшиной.

Физиологические особенности пищеварения в толстой кишке
В толстой кишке происходит всасывание воды, за счет чего химус становится более густым, из него формируются каловые массы, которые удаляются наружу через прямую кишку. В просвет толстой кишки также выделяется кишечный сок, богатый ферментами, однако их активность значительно ниже, чем в тонком кишечнике. Как и во всем кишечнике, в толстом кишечнике имеется микрофлора, которая препятствует развитию чужеродной микрофлоры, участвует в переваривании, синтезирует витамины групп В и К. Моторная деятельность толстой кишки реализуется посредством перистальтических, антиперистальтических, маятникообразных и пропульсивных сокращений. За счет моторной деятельности каловые массы продвигаются по толстой кишке, происходит акт дефекации. Акт дефекации представляет собой частично произвольный акт, в результате которого происходит опорожнение толстой кишки в итоге согласованного взаимодействия мышц толстой кишки и сфинктеров заднего прохода. В норме акт дефекации происходит один раз в сутки, масса кала — около 200 г.