Это состояние часто связано с длительно существующим воспалением (туберкулез, сифилис), хроническим нагноением (остеомиелит и пр.), с диффузными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, подострый бактериальный эндокардит), а также с опухолями (лимфогранулематоз). Может встречаться и первичный амилоидоз.

Амилоидоз почек — заболевание, обусловленное отложением в почках сложного гликопротеида амилоида. Различают амилоидоз:

генетически обусловленный дефект в синтезе белка;

первичный, чаще генерализованный, неизвестной этиологии;

вторичный, развивающийся на фоне хронических заболеваний.

У детей чаще встречается вторичный амилоидоз почек, связанный с ревматоидным артритом, хронической пневмонией, бронхоэктатической болезнью, подострым септическим эндокардитом, остеомиелитом, неспецифическим язвенным колитом, лимфогранулематозом, опухолями, туберкулезом, сифилисом и др. Первичный, или идиопатический, и наследственный амилоидозы отмечаются редко.

Патогенез

Патогенез амилоидоза до конца не выяснен. Существуют теории дис- и парапротеиноза, иммунологической, клеточной локальной секреции, мутационной, которые дополняют друг друга.

У 10—20 % больных миеломатозом во многих органах обнаруживаются амилоидные отложения, состоящие из вариабельных областей легких цепей миеломного белка. Будучи одинаковыми, фрагменты вариабельных областей полимеризуются и образуют характерные амилоидные фибриллы, которые легко идентифицировать по двойному лучепреломлению при окрашивании конго красным. Другие компоненты амилоида еще не охарактеризованы. Эти фибриллы относительно резистентны к протеиназам и накапливаются в основном веществе соединительной ткани, приводя к потологическим изменениям почек, сердца и мозга. Амилоид может образоваться и вторично при хроническом воспалении, например при ревматоидном артрите или семейной средиземноморской лихорадке, но в этом случае в его образовании принимает участие полимер особого белка, а именно амилоидного белка A, представляющего собой N-концевую часть своего сывороточного предшественника мол. массы 90 000. Этот предшественник относится к белкам острой фазы, т.е. его концентрация в сыворотке резко увеличивается в ответ на повреждение ткани или воспаление. Уровень предшественника амилоидного белка A увеличивается с возрастом, и, когда достигает высоких значений, может развиться амилоидоз.

AL-амилоидоз, ранее называвшийся первичным амилоидозом, — заболевание, при котором в тканях откладываются парапротеины, представляющие собой моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов. Отложение парапротеинов в тканях сопровождается необратимым повреждением внутренних органов, которое приводит к снижению продолжительности жизни.

AL-амилоидоз возникает в отсутствие других заболеваний.

Клиническая картина

Зависит от того, в каких тканях преимущественно откладываются легкие цепи иммуноглобулинов. Часто наблюдаются слабость, утомляемость, головокружение, обмороки, геморрагическая сыпь вокруг глаз, охриплость, дисфагия, отеки ног, одышка, периферическая нейропатия.

В 34 % случаев обнаруживается гепатомегалия, в 22 % — макроглоссия, в 4 % — спленомегалия и увеличение лимфоузлов. У половины больных заболевание начинается в 65 лет. Чаще всего поражаются сердце, язык, ЖКТ, почки, нервная система и костный мозг (30 %).

Больные в течение длительного времени не предъявляют никаких жалоб. Только появление отеков, нарастающая слабость, развитие почечной недостаточности, повышение артериального давления заставляет обратиться к врачу.

Важнейший признак — большое выделение белка с мочой (протеинурия), которое в свою очередь приводит к значительному снижению его уровня (в первую очередь альбуминов) в крови. Из-за потери белка развиваются распространенные отеки (гипопротеинемические). В крови повышается содержание холестерина. Отеки, высокая протеинурия, снижение уровня белка в крови и повышение в ней уровня холестерина составляют так называемый “нефротический синдром”. В моче, помимо белка, выявляются лейкоциты, цилиндры, эритроциты.

Развивающийся амилоидоз почек вначале проявляется только протеинурией. В начальной латентной стадии болезни протеинурия незначительная, непостоянная, затем, в протеинурической стадии, она становится стойкой. При этом нарастает гипо- и диспротеинемия с повышенным количеством альфа- и бета-глобулинов. СОЭ увеличена. Функция почек долгое время остается нормальной. В третьей стадии, нефротической, появляются значительные отеки. Четвертая стадия, азотемическая, протекает с признаками нарастающей хронической почечной недостаточности.

Диагностика

Диагноз AL-амилоидоза основан на клинической картине и результатах лабораторных исследований.

Электрофорез белков сыворотки и мочи. При электрофорезе (у 40 % больных) и иммуноэлектрофорезе (у 68 % больных) белков сыворотки определяется фракция моноклональных белков. При электрофорезе белков сыворотки и мочи эта фракция обнаруживается у 89 % больных. Примерно у 70 % больных эта фракция состоит из моноклональных иммуноглобулинов, у остальных — из моноклональных легких цепей. При AL-амилоидозе в отличие от миеломной болезни гиперпродукция каппа-цепей встречается в 2 раза реже, чем гиперпродукция лямбда-цепей.

Производят биопсию пораженного органа: костного мозга, прямой кишки, почки, печени, кожи, подкожной клетчатки живота. Препараты окрашивают конго красным и исследуют с помощью поляризационного микроскопа. При этом видны двоякопреломляющие нити зеленого цвета.

Поскольку в 20 % случаев AL-амилоидоз сопутствует миеломной болезни, при обследовании больных производят трепанобиопсию крыла подвздошной кости, рентгенографию костей и определение уровня кальция в сыворотки.

У 82 % больных обнаруживается протеинурия, у 5—60 % повышен уровень креатинина в сыворотке, у 50 % снижен уровень IgG. Анемия встречается лишь при AL-амилоидозе, сопутствующем миеломной болезни.