ВИТАМИН-D-РЕЗИСТЕНТНЫЙ РАХИТ (ПОЧЕЧНЫЙ ФОСФАТНЫЙ ДИАБЕТ)

Этиология и патогенез
Неизвестны.
Развитие болезни обусловлено снижением реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, очевидно, в результате нарушения ферментных систем, обеспечивающих тубулярный транспорт фосфатов, а также понижение кишечной абсорбции кальция, и гиперфункцией паращитовидных желез. Морфологически почки не изменены. У одного из родителей больного обязательно обнаруживается гипофосфатемия или гипофосфатемия и рахит. Гипофосфатемия обнаруживается одинаково часто у мужчин и женщин, изменения скелета — чаще у лиц мужского пола.

Клиника
Рахитическое искривление нижних конечностей — первый симптом болезни — появляется, когда ребенок начинает ходить и стоять, и расценивается обычно как проявление витамин-D-дефицитного рахита. Реже симптомы рахита впервые развиваются в возрасте до года или позднее (в 6—8 лет). Несмотря на введение витамина D в профилактических и терапевтических дозах, рахит прогрессирует. Наряду с симптомами рахита характерно отставание в росте, тяжелые костные деформации, приводящие нередко к инвалидизации ребенка. Наибольшие рахитические изменения отмечаются в нижних конечностях. Зубы появляются поздно, быстро портятся из-за дефекта эмали, кариеса. Возможно сочетание рахита с альбинизмом, врожденным нистагмом, алопецией, ксантоматозом, врожденной ампутацией запястья, краниостенозом. Уровень фосфора крови снижен, щелочная фосфатаза чаще повышена, иногда нормальная; уровень кальция нормальный, редко — несколько снижен. Резко повышено количество фосфора, выделяемого с мочой. Клиренс фосфатов повышен, максимальная реабсорбция фосфатов снижена. Концентрация азотистых шлаков и электролитов в крови нормальная. Другие парциальные функции почек нормальные. Уровень цитратов в крови нормальный, в противоположность гипоцитратемии при обычном витамин-D-дефицитном рахите. Рентгенологически определяются широкие светлые тени между центрами эпифизеальной оссификации и концами костей, которые имеют неравномерную бахромчатость. В метафизах разреженной кости часто выражена трабекулярность. При тяжелых формах заболевания длинные кости кажутся уменьшенными и расширенными, как при хондродистрофии. Скелетный возраст запаздывает. Нередки истинные и ложные переломы длинных костей.

Диагноз
Диагноз ставят на основании семейного анамнеза, обнаружения у родителей гипофосфатемии или ее сочетания со скелетными деформациями, низкорослостью, появления рахита в возрасте после года, его прогрессирования, несмотря на терапию обычными дозами витамина D, гипофосфатемии с гиперфосфатурией. При динамическом наблюдении диагноз подтверждается эффектом от терапии высокими дозами витамина D.

Дифференцируют:
1) с обычным витамин-D-дефицитным рахитом, который рано появляется, успешно лечится обычными дозами витамина D. Больным с витамин-D-дефицитным рахитом более свойственны тетания, мышечная слабость, гипоцитратемия, анемия, вовлечение ретикулоэндотелиальной системы, их семейный анамнез не отягощен;
2) с синдромом гипофосфатемического рахита при других тубулопатиях (сочетание с гипераминоацидурией, глюкозурией, ренальным тубулярным ацидозом);
3) с поражением костного скелета при хронической почечной недостаточности.

Лечение
Заболевание может быть излечено витамином D в дозах от 40 000 до 400 000 ИЕ в день, который назначается на весь период роста, доза подбирается индивидуально. Во время терапии осуществляется рентгенологический контроль за костным скелетом. При появлении признаков гипервитаминоза D (жажда, ухудшение аппетита, полиурия, запор, повышенная экскреция кальция с мочой, гиперкальциемия) лечение прерывается. Возобновить лечение следует после нормализации уровня кальция крови, начиная с меньшей дозы витамина D. Несмотря на клинико-рентгенологическое “излечение” витамин-D-резистентного рахита, уровень фосфора в крови часто остается сниженным. Дети начинают расти, хотя некоторое отставание в росте остается. После пубертатного периода заболевание может проходить даже без активной терапии. У взрослых, перенесших в детстве витамин-D-резистентный рахит, сохраняется гипофосфатемия, низкорослость, пострахитические деформации конечностей таза, часто обусловливающие кесарево сечение у женщин. Рецидивы возможны в период напряжения минерального обмена (беременность, лактация).


Если Вам понравилась статья, пожалуйста, поделитесь ею в соц. сетях:

Похожие статьи